HPV — какво трябва да знаете за вируса и ваксината

Човешкият папиломен вирус (HPV) е най-разпространената полово предавана инфекция в световен мащаб. Според данните на Световната здравна организация (СЗО), приблизително 80% от сексуално активните мъже и жени ще се заразят поне с един тип HPV в някакъв момент от живота си. Въпреки тази огромна разпространеност, познанията на обществото за HPV остават повърхностни, а заблудите — многобройни.

В тази статия ще разгледам системно и на базата на най-актуалните научни данни какво представлява HPV, какви са реалните рискове, как се предава и, най-важното, как може да бъде предотвратен. Моята цел е да предоставя точна, проверима информация, която да ви позволи да вземете информирано решение за вашето здраве и здравето на вашите близки.

Какво е HPV?

HPV (Human Papillomavirus) е група от над 200 типа ДНК вируси, които инфектират кожата и лигавиците. Вирусът е строго епителотропен — засяга само епителните клетки, като може да предизвика от доброкачествени кожни брадавици до злокачествени тумори.

Критичното разграничение, което трябва да направим, е между нискорискови и високорискови типове HPV:

Нискорискови типове HPV

Типове като HPV 6 и HPV 11 са отговорни за приблизително 90% от случаите на генитални кондиломи (брадавици). Тези лезии са козметично неприятни и могат да причинят психологически дистрес, но не водят до развитие на рак. Гениталните кондиломи засягат около 1% от сексуално активното население на годишна база и имат тенденция към рецидивиране, въпреки че имунната система в крайна сметка контролира инфекцията в повечето случаи.

Високорискови типове HPV

Типове като HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 52 и HPV 58 са класифицирани от Международната агенция за изследване на рака (IARC) като канцерогени за човека. Сред тях HPV 16 и HPV 18 заслужават особено внимание:

• HPV 16 е причина за приблизително 50% от всички случаи на рак на маточната шийка и е свързан с по-голямата част от HPV-асоциираните ракови заболявания на други локализации.
• HPV 18 допринася за около 20% от случаите на цервикален карцином, като е особено асоцииран с аденокарциномите на маточната шийка.
• Заедно, HPV 16 и HPV 18 са отговорни за около 70% от всички случаи на рак на маточната шийка в световен мащаб.

Ключов факт: Практически всички случаи на рак на маточната шийка (99.7%) са причинени от персистираща HPV инфекция. Това прави цервикалния карцином един от малкото видове рак, за който знаем точната причина и разполагаме с ефективна ваксина за превенция. (Walboomers et al., Journal of Pathology, 1999)

Как се предава HPV?

HPV се предава основно чрез директен контакт кожа-с-кожа, като най-честият път е полов контакт — вагинален, анален или орален. Важно е да се подчертаят няколко ключови факта:

• Кондомът не осигурява пълна защита — тъй като HPV може да инфектира области, които не се покриват от презерватива. Проучване на Winer et al. (New England Journal of Medicine, 2006) показва, че последователната употреба на презерватив намалява риска от HPV инфекция с около 70%, но не го елиминира напълно.
• Инфекцията може да бъде безсимптомна — човек може да носи и предава вируса без да знае за него, тъй като повечето HPV инфекции не дават видими лезии или симптоми.
• Инфекцията може да бъде латентна — HPV може да остане в неактивно състояние в епителните клетки с месеци или дори години преди да бъде открит или да предизвика изменения.
• Не е необходим пенетративен контакт — вирусът може да се предаде чрез всякакъв генитален контакт, включително допир кожа-с-кожа в аногениталната област.
• Вертикално предаване — в редки случаи HPV може да се предаде от майка на новородено по време на раждане, което може да доведе до рецидивираща респираторна папиломатоза при детето.

HPV и рак на маточната шийка: патогенеза

Разбирането на връзката между HPV и рака на маточната шийка е една от великите победи на съвременната молекулярна онкология. Проф. Харалд цур Хаузен получи Нобелова награда за медицина през 2008 г. именно за своето откритие на HPV като причинител на цервикален карцином.

Патогенезата преминава през следните етапи:

1. Инфекция: HPV прониква в базалните епителни клетки на маточната шийка, обикновено през микроскопични наранявания в лигавицата.
2. Персистенция: Около 90% от HPV инфекциите се елиминират спонтанно от имунната система в рамките на 1-2 години. Проблемът възниква при останалите 10%, при които инфекцията персистира.
3. Интеграция: При персистираща инфекция с високорисков тип HPV, вирусната ДНК се интегрира в генома на клетката-домакин. Вирусните онкопротеини E6 и E7 инактивират ключовите туморни супресори p53 и Rb, нарушавайки контрола на клетъчния цикъл.
4. Дисплазия: Настъпват прогресивни цитологични промени — от лека дисплазия (CIN 1) през умерена (CIN 2) до тежка дисплазия/карцином in situ (CIN 3).
5. Инвазивен карцином: Без лечение, CIN 3 може да прогресира до инвазивен рак, но този процес обикновено отнема 10-20 години.

Именно този бавен ход на развитие прави цервикалния карцином идеален кандидат за скрининг и превенция — имаме достатъчно дълъг „прозорец", в който можем да открием и лекуваме предраковите изменения.

HPV и други видове рак

Важно е да не ограничаваме HPV само до рака на маточната шийка. Данни на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) показват, че HPV е отговорен за:

• 91% от случаите на анален рак
• 75% от случаите на рак на вагината
• 70% от случаите на рак на орофаринкса (гърлото)
• 69% от случаите на рак на вулвата
• 63% от случаите на рак на пениса

Тези данни ясно показват, че HPV не е „женски проблем" — засяга и двата пола и е причина за значителна онкологична заболеваемост при мъжете. Годишно в световен мащаб HPV причинява над 690 000 нови случая на рак (IARC, Global Cancer Observatory, 2022).

HPV тестване

Съвременната диагностика на HPV разполага с няколко подхода:

HPV ДНК тест

Молекулярният HPV тест открива наличието на вирусна ДНК в проба от клетки на маточната шийка. Тестът може да идентифицира конкретния тип HPV, което е важно за определяне на риска. Чувствителността на HPV ДНК теста за откриване на CIN 2+ е приблизително 95-97%, значително по-висока от тази на конвенционалната цитонамазка (53-87%).

HPV mRNA тест

По-новите тестове, базирани на откриване на вирусна mRNA (E6/E7 транскрипти), имат предимството да идентифицират не просто наличието на вируса, а неговата активна експресия — т.е. дали вирусът действително произвежда онкопротеините, които водят до клетъчна трансформация. Това повишава специфичността и намалява ненужните последващи процедури.

Кога да се тестваме?

Препоръките за HPV тестване варират леко между различните организации:

• ACOG (2021): HPV тестване самостоятелно или в комбинация с цитонамазка (co-testing) от 30-годишна възраст на всеки 5 години.
• СЗО (2021): HPV тестване като основен скринингов метод от 30-годишна възраст на всеки 5-10 години.
• USPSTF (2018): За жени 30-65 години — HPV тест на всеки 5 години, цитонамазка на всеки 3 години или co-testing на всеки 5 години.

Важно: Положителният HPV тест не означава рак. Той означава, че носите вируса и е необходимо допълнително проследяване. Повечето HPV инфекции се елиминират от имунната система спонтанно.

Ваксината Gardasil 9: научните факти

Gardasil 9 (произведена от Merck) е деветвалентна рекомбинантна ваксина, насочена срещу HPV типове 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. Тя представлява един от най-значимите пробиви в онкологичната превенция на нашето време.

Ефективност

Данните за ефективността на HPV ваксините са категорични и се подкрепят от множество мащабни клинични проучвания и реални популационни данни:

• Клинични проучвания: Фаза III проучванията на Gardasil 9 демонстрират 97.4% ефективност в предотвратяването на високостепенни цервикални, вулварни и вагинални заболявания, свързани с включените HPV типове (Joura et al., New England Journal of Medicine, 2015).
• Реални данни от Австралия: Австралия, която въведе национална HPV ваксинационна програма през 2007 г., отчита 77% намаление на HPV типовете, включени във ваксината, сред ваксинираните жени на 18-24 години (Tabrizi et al., BMJ, 2012). Страната е на път да елиминира рака на маточната шийка като заболяване от обществено значение до 2035 г.
• Шведско популационно проучване: Проучване на Lei et al. (New England Journal of Medicine, 2020) върху над 1.6 милиона шведски жени показва, че ваксинацията преди 17-годишна възраст намалява риска от рак на маточната шийка с 88%.
• Данни от Шотландия: Palmer et al. (BMJ, 2019) установяват, че HPV ваксинацията е довела до почти 90% намаление на предраковите изменения (CIN 3+) сред ваксинираните жени.

Безопасност

Безопасността на HPV ваксината е една от най-изследваните теми в съвременната ваксинология. Към днешна дата са приложени над 600 милиона дози в световен мащаб.

• Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) на СЗО: Неколкократно е потвърдил отличния профил на безопасност на HPV ваксините, последно през 2022 г.
• Cochrane систематичен преглед (2018): Анализ на 26 рандомизирани контролирани проучвания с участието на 73 428 жени заключава, че HPV ваксините са безопасни и ефективни.
• Най-чести странични реакции: Болка на мястото на инжектиране (при 80-90% от ваксинираните), зачервяване, подуване, главоболие. Тежки нежелани реакции са изключително редки и не надвишават честотата при плацебо групите в клиничните проучвания.

Ваксинационна схема

Схемата на приложение зависи от възрастта при първата доза:

• 9-14 години: 2 дози с интервал от 6-12 месеца между тях (0, 6-12 месеца)
• 15-26 години: 3 дози по схема 0, 2, 6 месеца
• 27-45 години: Ваксинацията може да се обсъди индивидуално с лекаря, тъй като ползата е по-малка при жени, които вече са били експонирани на множество HPV типове

HPV ваксинацията в България

В България HPV ваксинацията е включена в Имунизационния календар за момичета на 12-годишна възраст от 2022 г. и се финансира от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Ваксинацията е доброволна и изисква информирано съгласие от родител или настойник.

Въпреки наличието на безплатна ваксинация, ваксинационният обхват в България остава значително по-нисък в сравнение с други европейски държави. По данни на Националния център по заразни и паразитни болести, ваксинационното покритие при целевата група е под 20% — далеч от препоръчаните от СЗО 90%. Това е тревожна статистика, която показва, че информационните кампании и образованието на обществото остават критично важни.

Стратегията на СЗО за елиминиране на рака на маточната шийка (2020-2030) поставя три цели до 2030 г.: 90% ваксинационен обхват при момичетата до 15-годишна възраст, 70% скрининг покритие и 90% лечение на предраковите и раковите изменения.

Митове за HPV ваксината — и научните факти

Като клиницист с над 20 години опит в гинекологията, систематично срещам заблуди, които пречат на информираното решение. Нека ги разгледаме през призмата на доказателствата.

Мит 1: „Ваксината насърчава ранна сексуална активност"

Факт: Множество проучвания директно опровергават тази хипотеза. Мащабно проучване на Bednarczyk et al. (Pediatrics, 2012) върху над 1 398 момичета показва, че HPV ваксинацията не е свързана с по-ранно начало на сексуална активност, повече сексуални партньори или по-нисък процент на употреба на контрацепция. Аналогични резултати се потвърждават от проучване в JAMA Internal Medicine (2015) с над 21 000 участнички.

Мит 2: „HPV ваксината причинява безплодие"

Факт: Няма нито едно научно доказателство, което да свързва HPV ваксинацията с нарушена фертилност. Напротив — проучване на Naleway et al. (Pediatrics, 2020) върху 36 000 жени установява, че ваксинираните жени нямат по-висок риск от преждевременна овариална недостатъчност. Парадоксално, предотвратяването на HPV-свързаните предракови изменения и необходимостта от инвазивни процедури по маточната шийка (конизация) всъщност защитава фертилитета.

Мит 3: „Ако вече съм сексуално активна, няма смисъл от ваксинация"

Факт: Въпреки че ваксината е най-ефективна преди началото на сексуалния живот, тя предоставя значителна защита и след това. Повечето хора не са инфектирани едновременно с всички HPV типове, включени във ваксината. Ваксинацията ще ви защити срещу типовете, с които все още не сте се срещнали. Проучване на Castellsague et al. (BMJ, 2011) показва клинично значима ефективност и при жени на 24-45 години.

Мит 4: „Естественият имунитет е достатъчен"

Факт: HPV е еволюирал механизми за избягване на имунния отговор. Естествената инфекция индуцира слаб и непостоянен имунен отговор — антителата се произвеждат бавно и в ниски титри. Ваксината, базирана на вирусоподобни частици (VLPs), генерира антителни нива 10-100 пъти по-високи от тези при естествена инфекция (Stanley, Gynecologic Oncology, 2010). Освен това, естественият имунитет след HPV инфекция не е надеждно кръстосано протективен между различните типове.

Мит 5: „Ваксината съдържа опасни вещества"

Факт: Gardasil 9 не съдържа жив вирус, мъртъв вирус или вирусна ДНК. Съдържа рекомбинантни вирусоподобни частици (VLPs), произведени в дрожди. Адювантът е аморфен алуминиев хидроксифосфат сулфат (AAHS) — същият клас адюванти, използвани в милиарди ваксинални дози по целия свят от десетилетия. Не съдържа тимерозал, живак или формалдехид.

Какво да направите, ако HPV тестът е положителен?

Положителният HPV тест е стресиращо преживяване за много жени, но е важно да запазите спокойствие и да разберете контекста. Ето стъпките, които следват:

1. Определяне на типа HPV

Не всички HPV типове носят еднакъв риск. Ако тестът показва инфекция с HPV 16 или HPV 18, тактиката ще бъде по-агресивна (незабавна колпоскопия). При други високорискови типове подходът може да бъде по-консервативен (контролен тест след 12 месеца).

2. Цитонамазка

Ако HPV тестът е позитивен, резултатът от цитонамазката (ако е направена едновременно) определя следващата стъпка. Нормална цитонамазка при положителен HPV тест означава, че макар и инфекцията да е налице, на този етап няма клетъчни изменения.

3. Колпоскопия

При абнормна цитонамазка или при положителен HPV 16/18 се назначава колпоскопия — детайлен преглед на маточната шийка с оптично увеличение и прилагане на разтвори (оцетна киселина и разтвор на Луголь), които визуализират патологичните зони. При съмнителни области се взема прицелна биопсия.

4. Проследяване или лечение

В зависимост от резултатите от колпоскопията и биопсията:

• CIN 1 (лека дисплазия): Обикновено се проследява, тъй като в 60-80% от случаите настъпва спонтанна регресия.
• CIN 2 (умерена дисплазия): При жени под 25 години може да се проследява; при по-възрастни се препоръчва лечение.
• CIN 3 (тежка дисплазия): Изисква лечение — обикновено ексцизионна процедура (LEEP/LLETZ или конизация).

Скрининг след ваксинация

Един от най-честите въпроси, които получавам: „Ако съм ваксинирана, трябва ли да се тествам?" Отговорът е категоричен: да.

Ваксинацията защитава срещу 9 от над 200 HPV типа (макар и срещу най-важните). Останалите високорискови типове, макар и по-редки, все още могат да причинят заболяване. Следователно скринингът остава необходим, но може да бъде адаптиран:

• Някои експерти предвиждат, че при поколенията с висок ваксинационен обхват интервалите между скрининговите тестове могат да бъдат удължени.
• HPV тестването остава по-информативно от конвенционалната цитонамазка, особено при ваксинирани жени, при които спектърът на потенциални HPV инфекции е различен.

HPV и мъжете

Тъй като HPV причинява значителна заболеваемост и при мъжете (анален рак, рак на орофаринкса, рак на пениса, генитални кондиломи), ваксинацията е препоръчителна и за мъжкия пол. CDC препоръчва рутинна HPV ваксинация за момчета на 11-12-годишна възраст, с catch-up ваксинация до 26 години.

В България безплатната HPV ваксинация за момчета все още не е включена в имунизационния календар, но ваксината може да бъде приложена по желание и за собствена сметка. С оглед на нарастващата честота на HPV-свързаните карциноми при мъжете (особено рака на орофаринкса), разширяването на програмата е научно обосновано и здравно-икономически оправдано.

Практически препоръки

Въз основа на цялата представена информация, ето конкретните действия, които препоръчвам:

• Родители: Ваксинирайте дъщерите и синовете си на 12-годишна възраст. Ваксината е безплатна за момичетата и е най-ефективна когато се приложи преди началото на сексуалния живот.
• Млади жени (до 26 г.): Ако не сте ваксинирани, консултирайте се с вашия гинеколог. Ваксинацията все още е високоефективна.
• Жени 27-45 г.: Обсъдете индивидуално ползите от ваксинацията с вашия лекар.
• Всички жени 21-65 г.: Спазвайте графика на скринингови прегледи — цитонамазка и/или HPV тест.
• При положителен HPV тест: Не изпадайте в паника. Следвайте препоръките на вашия лекар за проследяване или лечение. Повечето HPV инфекции се резорбират спонтанно.

Заключение

HPV е изключително разпространен вирус, но благодарение на постиженията на съвременната медицина разполагаме с ефективни инструменти за борба с него — ваксинация и скрининг. Научните данни са категорични: HPV ваксината е безопасна, високоефективна и спасява животи.

Ракът на маточната шийка е предотвратимо заболяване. Имаме знанията, имаме технологиите, имаме ваксината. Единственото, от което се нуждаем, е информирано общество и решителност да действаме.

В АГ Център Тиара предлагаме HPV тестване, течно-базирана цитонамазка, колпоскопия и пълна консултация относно HPV ваксинацията. Ако имате въпроси или се нуждаете от професионална оценка, не се колебайте да се свържете с нас.

Източници

• Walboomers JM et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189(1):12-19.
• Winer RL et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 2006;354(25):2645-2654.
• Joura EA et al. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med. 2015;372(8):711-723.
• Lei J et al. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. N Engl J Med. 2020;383(14):1340-1348.
• Palmer T et al. Prevalence of cervical disease at age 20 after immunisation with bivalent HPV vaccine at age 12-13 in Scotland. BMJ. 2019;365:l1161.
• Tabrizi SN et al. Fall in human papillomavirus prevalence following a national vaccination program. J Infect Dis. 2012;206(11):1645-1651.
• Bednarczyk RA et al. Sexual activity-related outcomes after human papillomavirus vaccination of 11- to 12-year-olds. Pediatrics. 2012;130(5):798-805.
• WHO. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem, 2020.
• Arbyn M et al. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5:CD009069.